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Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute,
der Persönlichkeit nach bekannt,
der Lehrer Hugo Schulz
wohnhaft in Mielzyn
evangelischer Religion, und zeigt an,
daß von der Martha Schulz, geborene Lorenz, seiner Ehefrau,
evangelischer Religion, wohnhaft in Mielzyn
zu Mielzyn in der Wohnung des Anzeigenden
am sechzehnten Dezember des Jahres
tausend neunhundert und zehn, vormittags
um ein und einhalb Uhr ein Knabe
geboren worden sei und daß das Kind die Vornamen
Hugo Adolf August erhalten habe.
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben
Hugo Schulz
Der Standesbeamte
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Die Übereinstimmung mit dem Hauptregister beglaubigt
Mieltschin am 23ten Dezember 1910